撰写留学中介服务合同模板时，可以参考以下结构：
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合同编号：XXXXXXXXXXXX
甲方（委托方）：
身份证号码：[甲方身份证号码]
联系方式：[甲方联系方式]
乙方（受托方）：留学中介机构
法定代表人：[乙方法定代表人姓名]
地址：[乙方地址]
鉴于甲方拟自费出国留学，并希望获得乙方提供的有关留学咨询及中介服务，双方在平等、自愿、公正、诚实的基础上，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，经友好协商，达成如下协议：
一、服务内容：
1. 甲方委托乙方协助办理[目标国家]大学入学申请有关事宜；
2. 乙方应向甲方客观介绍[目标国家]的教育制度、院校概况、专业情况和学习费用等信息；
3. 乙方还需提供其他必要的留学咨询服务，包括但不限于选校指导、申请材料准备、签证辅导等。
二、双方职责：
1. 甲方职责：
提供必要的个人信息和文件以完成留学申请；
支付合同约定的中介服务费用。
2. 乙方职责：
根据甲方需求提供专业的留学咨询服务；
协助甲方完成留学申请材料的准备和递交；
协助甲方进行签证申请，并提供必要的签证辅导。
三、费用及支付方式：
1. 甲方应支付的中介服务费用总额为[费用总额]元；
2. 支付方式：[具体支付方式，如一次性支付、分期支付等]；
3. 费用支付时间：[具体支付时间节点]。
四、合同有效期：
本合同自双方签字盖章之日起生效，至[具体结束日期]止。
五、违约责任：
如任何一方违反本合同的条款，应承担相应的违约责任。
六、争议解决：
本合同在履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成时，可提交[具体仲裁机构名称]进行仲裁。
七、其他：
[其他需要双方共同遵守的条款和条件]
甲方签字：___________
乙方签字：___________
日期：____年__月__日
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请注意，以上仅为模板示例，实际合同内容应根据具体情况和当地法律法规进行调整。建议在签订正式合同前，由专业法律人士进行审核。